Súkromné centrum špeciálno-pedagogického poradenstvo,

Antona Bernoláka 5259/2A, Ružomberok 034 01

Tel. kontakt: 0915 963 364, mail: logohra@logohra.sk

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                             

Ž I A D O S Ť

o odborné vyšetrenie

(komplexné, psychologické, špecialno – pedagogické, logopedické) *

 

 

Meno a priezvisko dieťaťa:  …..……………………………..….........…..........  RČ:  ……….........................

Bydlisko:  ……………………………………….…...............…....  tel. číslo:  …......…………....………..……

Mená rodičov (zákonného zástupcu).......................………...……………............………………….…....…. 

Škola:  ………………………………………........… trieda:..…...….. triedny učiteľ ......................................

 

Absolvované vyšetrenie dieťaťa v inej SCŠPP (príp. iné lekárske odborné vyšetrenie), kde a kedy:

…………………………………………………........………………..................................................................

 

Kto vyšetrenie žiada/odporúča: ……………………………………...……………........…………............……

 

Dôvod vyšetrenia (popis ťažkostí v učení, v správaní, v reči, konkrétne prejavy problémov):

 

 

 

Iné dôležité údaje, podrobnejší opis problémov prosíme priložiť k žiadosti.

 

 

 

………………………………………                                            …...…….……………………..........………

   podpis rodiča/zákonného zástupcu                                          podpis vých. poradcu/špec.ped./riad. MŠ, ZŠ*

 

 

....................................................................................................................................................................

SCŠPP je zaradené  do siete škôl a poradenských centier MŠVVŠ SR.  Ako poradenské zariadenie v rezorte školstva postupuje v zmysle Zákona NR SR č.18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov, v zmysle § 2 ods. y, § 11, ods. (6), pís. a), b), ods. (7) Zákona č. 245/2008 o výchove a vzdelávaní.                                                                                                                                                                                 

Súhlasím s poskytnutím správy z vyšetrenia do školy, príp. iných odborných zariadení, s ktorými SCŠPP spolupracuje a v prípade potreby konzultuje telefonicky/osobne postup v starostlivosti o klienta (napr.: pediater, neurológ, psychiater, krízové stredisko, odd. sociálnych vecí a rodiny ...).                                                                                                    súhlasím  −  nesúhlasím*

 

*(nehodiace sa preškrtnite)

                                                                                                            

Riaditeľka SCŠPP v  Ružomberku prijíma dieťa do starostlivosti na základe žiadosti.

 

 

V Ružomberku, dňa ..................................           

 

 

 

   ................................................................................................

     podpis rodiča/ zákonného zástupcu/ plnoletého klienta